Vücudun; mekanik, kimyasal, termal veya elektriksel enerjiye maruz kalması sonucu ortaya çıkan yaralanmalara travma adı verilir. Travmada; Baş, toraks, batın ve pelvis, vertebra ve spinal kord, kas-iskelet yaralanmaları söz konusudur.

Toplumdaki ölüm nedenleri incelendiğinde travma sonucu ölümler 1-44 yaş aralığında ilk sırada iken, tüm yaşlarda ise kanser ve kardiyovasküler hastalıklardan sonra travma üçüncü sıradadır. Bu nedenle travma bakım sistemlerinin ve travma eğitiminin ulusal düzeyde organizasyonu kaçınılmazdır.

Travmatik bir olay üç aşamada değerlendirilir: Olay öncesi, olay anı ve olay sonrası fazları. Basitçe ifade edilirse, olay öncesi durum önlenebilir aşamadır. Olay anı, enerji değişimi veya kinematiğin olduğu travma anıdır. Olay sonrası aşama ise yaralı bakım aşamasıdır.

Birden fazla sistemi ilgilendiren travmalar çoklu travma (multipl) travma olarak adlandırılır. Multipl travmadan söz edebilmek için travmanın baş-boyun, göğüs, karın ve ekstremiteler olarak kabaca 4 bölüme ayrılan insan vücudunda, en az 2 bölgeyi etkilemesi gerekir.

TRAVMADA FAZLAR

Travmaya bağlı ölümler 3 fazda meydana gelir.

1. Faz

Prehospital (Hastane öncesi) dönemdir. Kaza yerinde dakikalar içinde tüm travma ölümlerinin yarıdan fazlası meydana gelmektedir. Büyük damar yaralanmaları, ciddi kafa travması, spinal kord yaralanması başlıca  ölüm nedenleri olarak karşımıza çıkabilmektedir.

2. Faz

Prehospital (Hastane öncesi)- Hospital (Hastane) dönemlerini kapsar. Dakikalar ve saatler ile ifade edilen zaman söz konusudur. Bu zaman aralığı “Altın saatler” olarak ta ifade edilmektedir. Majör kafa travması, Toraks travması, Abdominal travma, Epidural, subdural hematom mevcut yaralılar uygun girişim ile kurtarılabilecek hasta grubu olarak kabul edilebilir. Hızlı transport, Uygun travma resüsitasyonu, Cerrahi gerektiren yaralanmaların hızlı tespiti, Acil cerrahi müdahale sağ kalım için temel belirleyicilerdir.

3. Faz

Geç Dönem olarak ta tanımlanır. Günler, haftalar söz konusudur. Yoğun Bakım Dönemi de diyebiliriz. Uzamış şok, Sepsis, Dissemine İntravasküler Koagülasyon(DIC), Çoklu-organ yetmezliği bu dönemdeki ölüm nedenleri olarak sıralanabilir.

HASTANE ÖNCESİ DÖNEMDE TRAVMAYA YAKLAŞIM

Hastanede öncesinde ana amaç yaralının derhal immobilize edilmesi ve zaman kaybetmeden hastaneye doğru yola çıkılmasıdır. Ancak olay yerinde derhal yapılması gereken ilk müdahalelere zaman kaybetmeksizin başlanmalıdır. Yaralının ilk tıbbi değerlendirmesi ve öncelikli yaşam kurtarıcı ya da sakat kalmayı önleyici tedavisi, olay yerinde yaralının hemodinamik durumuna ve yaralanma mekanizmasına bakılmaksızın, hızlı ve sistemli bir şekilde yapılmalıdır. Yaralanma yerindeki ilk değerlendirme ve ilk tıbbi müdahaleyi yapacak acil yardım personelinin, temel kardiyopulmoner resüsitasyon, hava yolunu açacak ve açık olarak kalmasını sağlayacak teknikler, entübasyon ve maske kullanımı, kanama kontrolü, atelleme, venöz girişimler ve intravenöz (IV) sıvı tedavisi, defibrilasyon, elektrokardiyografi (EKG) çekimi ve yorumlanması, bazı ilaçların kullanımı konularında eğitimli ve deneyimli olması gerekir.

Ekibin değişik haberleşme olanaklarından yararlanarak travma merkezindeki sorumlu doktor ile bağlantı kurması, yaralıya daha bilinçli bir yaklaşım sağlaması yanında, hastanede yaralanmanın ciddiyetine göre gerekli hazırlıkların yapılmasına ve gereksiz zaman kaybının önlenmesine olanak sağlar.

Olay yerinde yapılması ve yapılmaması gereken işlemler konusundaki tartışmalar halen devam etmektedir. Hava yolunun açık tutulması, solunumun sağlanması ilk önceliktir ve her şartta sağlanmalıdır. Ayrıca, dışarıya olan önemli kanamalar durdurulmalı, servikal yaralanma ihtimaline karşı önlem alınmalı ve majör kırıklar transport anında kırık uçlarının dokulara zarar vermesini önleyecek şekilde sabitlenmelidir. Bunlar dışındaki müdahaleler ile zaman yitirilmemesi görüşü ağır basmaktadır. Araştırmalar multipl travmalı bir yaralıya olay yerinde IV sıvı uygulaması için gerekli asgari zamanın 10 dakikanın üzerinde olduğunu göstermişlerdir. Ayrıca sağlanan bu damar yolunun transport süresince tıkanma ihtimali de oldukça yüksektir. Bu nedenler ile en çok kabul gören yaklaşım yaralının olay yerinden sağlık kuruluşuna nakli 20-25 dakika ya da daha kısa sürecek ise yukarıdaki öncelikler dışında yaralıya başka bir girişim yapmadan bir an önce hastaneye transferinin sağlanmasıdır. Ayrıca, gelişmiş araçlarda gerektiğinde transport esnasında ilave girişimler yapmak mümkündür.

Yaralının transport süresi ne kadar kısa olursa, bir başka deyişle asıl tedaviye ne kadar erken geçilebilirse, morbidite ve mortalite o denli düşük olur. Son yapılan çalışmalar hava ambulans sistemleri ile yapılan taşımalarda kara taşımalarına oranla mortalitenin 1/3 oranında azaldığını göstermiştir.

Travmalı hastaya yaklaşımda temel felsefe:

  • Yaralının durumunun hızlı ve doğru değerlendirilmesi (birincil değerlendirme)
    Hayatı tehdit eden yaralanmaları doğru öncelik sırasına göre saptamak.
    Hayatı en çok tehdit edeni, önce tedavi etmek.
    Öncelik sıralamasına göre yaralının stabilize ve resüsite edilmesi.

olarak sıralanabilir.

Diğer acil olaylarda olduğu gibi, bir yaralının değerlendirilmesi de hava yolu, solunum ve dolaşımın değerlendirilmesi ile başlar. Yaralanma sonrası bu önemli fonksiyonlardan biri veya birkaçı genellikle bozulur. Bu nedenle hemen hava yolunun, solunumun ve dolaşımın sağlanması yapılacak ilk iştir. Ancak ortamda çok sayıda yaralı varsa önce triyaja başlanmalıdır.

Birincil Değerlendirme

Boyun omurgasında kırık şüphesi varsa, hemen bir görevli yaralının kafasını elle sabitler, diğer görevli yaşam fonksiyonlarını kontrol eder. Yaşam tehlikesi varsa (solunum yok veya şiddetli kanama) yine boyun korunarak yaşam desteği başlatılır veya kanama kontrolü sağlanır. Yaşam tehlikesi yoksa, hemen boyunluk  takılır.
Yaralanan birinin tedavisinde ikinci adım vital bulguların değerlendirilmesidir. Genellikle yaralanan dokulardan kanama olur ve kanama fazla ise taşikardi ve hipotansiyona yol açar. Baş, boyun ve toraks yaralanmaları normal solunumu bozabilir. Vital bulgular yaralı hastaneye getirilirken hiç olmazsa her 15 dakikada bir belirlenip kayıt edilmelidir. Vital bulguları stabil olmayan kötü yaralanmış kişilerde ölçümlerin daha sık yapılması gerekir.

Ciddi yaralanmalarda vital bulgulardan bir veya birkaçı hızla kötüleşir. Başlangıçta hastaların çoğu kan kaybını veya hafif solunum yetmezliğini kompanse ederler. İlk dönemde vital bulgular normal sınırlara yakın tutulur. Fakat ciddi yaralanmalarda kompansatuar mekanizmalar sonunda tükenir ve vital bulgu ve fonksiyonlar kötüleşir. Bu nedenle vital bulguların kötüleşme olasılığına karşı, paramediğin bütün yaralılarda vital bulguları devamlı belirlemesi gerekir.

Birinci değerlendirmenin ardından yaralının genel durumu kötü ise hemen nakil için hazırlık yapılır. Stabil gibi görünen yaralının, hızlı bir şekilde stabil olmayan hale gelebileceği unutulmamalıdır. Bundan dolayı olay yerinde zaman geçirilmemeli, en geç 5 dakika içerisinde yaralının birinci değerlendirmesi tamamlanarak gerekli ise İYD uygulamalarına başlanmalı, stabilizasyonu sağlandıktan sonra nakil için yola çıkılmalıdır. Bu durumda yaralının ikinci değerlendirmesi nakil sırasında yapılmalıdır.

İkincil Değerlendirme

Travma kinematiği ve ortamdaki izler de değerlendirilerek, yaralının tıbbi sorunları, tıbbi girimim gereksinimi, sabitleme yöntem ve araçları, taşıma yöntemi, hedef hastane belirlenir. Bu işlemlerin sırası planlanır, merkeze bilgi verilir, onay alınır ve uygulamaya geçilir. Yaralının durumu stabilse ikinci değerlendirme olay yerinde yapılabilir.

Yaralanmalarda genellikle ağrı ve fonksiyon kaybı vardır. Ağrısı olan her yaralı dikkatli bir değerlendirmeyi gerektirir. Çünkü yaralanma genellikle belli bir organın veya bölümün fonksiyon kaybına yol açar. Örneğin nefes almada zorluk, çift görme, dirseğini bükememe gibi. Herhangi bir fonksiyon kaybı hastanede tam bir değerlendirmeyi gerektirir. Şikayetin olmaması yaralının önemli bir yaralanması olmadığını göstermez. Şuuru kapalı yaralının şikayeti olmaması doğaldır.

Genel olarak, hava yolu, nefes alma ve solunum sağlandıktan sonra, özel yaralanmalar stabilize edilmeli ve yaralı hastaneye kaldırılmalıdır. Yaralının stabilize edilmesi transportun daha güvenli olmasını sağlar. Nadir de olsa, özellikle birden fazla lezyon varsa, yaralıyı olay yerinde stabilize etmeye çalışmak pratik değildir veya mümkün değildir. Bu durumlarda olay yerinde oyalanma yaralıyı daha da kötüleştirir. Ciddi yaralanmalarda, olay sonrasındaki bir saate "altın saat" denir. Bu bir saat içinde yaralı eğitilmiş personelin olduğu acil merkeze ulaşmalıdır. Fakat travma geçirmiş hastaların çoğu olay yerinde stabilize edilebilir, vertebra stabilize edilmeli ve yolda oksijen verilmeli, gerekirse solunuma yardım edilmelidir.

  • Ortam değerlendirilerek yaralının, kendisinden veya olaya tanık olanlardan öykü SAMPLE’ye göre alınır.

Sign and symptoms: Bulantı, kusma, ağrı, hassasiyet, kanama, fonksiyon kaybı vb.
Allergies: Alerji, alışkanlıklar
Medication: Yaralının kullandığı ilaçlar
Past Medical History: Kronik hastalık, geçirdiği cerrahi girişimler
Last Oral Take: En son ne yediği, ne zaman yediği
Events Preceding Call: Olayın ne olduğu, travmanın mekanizması vb.

  • Yaralanan bölgedeki elbiseler kesilerek çıkarılır ve yaralıyı sarsmadan baştan ayağı muayenesi yapılır. Baş ve boyun bölgesi değerlendirilir. Elle ve gözle kanama, ödem, ekimoz, hematom, açık yara, boyun venlerinde dolgunluk, trakeada deviasyon (eğrilik) olup olmadığı kontrol edilir.
  • Omurgada ağrı, hassasiyet ve şekil bozukluğu olup olmadığı kontrol edilir.
  • Göğüs bölgesi değerlendirilir. Saplanmış yabancı cisim, künt travma bulguları, soluk alıp verme zamanları, açık göğüs yaralanması, akciğerlerin iki taraflı eşit hareketi açısından kontrol edilir.
  • Karın bölgesi değerlendirilir. Künt ya da penetran travma bulguları, kanama, sertlik, hassasiyet ve ağrı olup olmadığı kontrol edilir.
  • Pelvis ve ekstremiteler değerlendirilir. Kırık, şekil bozukluğu ve kanama olup olmadığı kontrol edilir. Distal bölgelerde nabız olup olmadığına bakılır.
  • Yaralının vital bulguları kontrol edilir.
    KKM ile iletişime geçilerek yaralının durumu hakkında bilgi verilir ve ilaç uygulamaları için onay alınır. KKM, verilen bilgiler doğrultusunda yaralının götürüleceği hastane ve uzman hekimin (nöroşirurji, göğüs cerrahi, ortopedi ve travmatoloji uzmanı vb.) bulunup bulunmadığına göre ambulansı yönlendirir.
  • Yaralının yaşam tehlikesi ve travma türüne göre yaralı naklinde kullanılacak ambulans (kara, hava) KKM tarafından belirlenir. Nakil sırasında yaralı sürekli izlenmeli ve değerlendirilmelidir. Ambulans dışında ve ambulansta taşıma, yaralıyı sarsmadan yapılır.
  • Yaralıda tespit edilen bulgular, yapılan tüm uygulamalar, hastaneye teslimine kadar geçen sürede meydana gelen değişiklikler saati ile birlikte vaka kayıt formuna eksiksiz bir şekilde kaydedilir.
  • Bazen bir yaralanmaya bağlı ağrı o kadar fazladır ki, yaralı başka ciddi fakat daha az ağrılı bir lezyonun daha olduğunun farkına varmaz.
  • Bu nedenle aşağıdaki bulguları saptamak için bütün yaralılarda tam bir değerlendirme yapmak gerekir:

1. Hassasiyet
2. Şişme
3. Ekimoz
4. Deformite
5. Fonksiyon kaybı

Hassasiyet

Vücudun ve ekstremitelerin nazik palpasyonu ile hassasiyet belirlenir. Genellikle birden fazla yaralanma bölgesi vardır. Dikkatli bir muayene bütün lezyonların belirlenmesini sağlar ve  paramediğin hangisine öncelik tanıyacağını belirler.

Şişme

Şişme daha önce de belirtildiği gibi, sık görülen, özel olmayan bir bulgudur. Yaralanan hücreler, yaralanmadan hemen sonra sıvı sızdırırlar. Kan damarlarının yaralanması ve yumuşak dokuya kanama sonucu aşırı şişmeler gelişebilir. Yani şişme en sık ve en erken görülen bulgudur.

Ekimoz

Ekimoz (çürük veya dokularda renk değişikliği) kan damarlarının yaralanmasına bağlıdır. Yaralanan damarlardan kan çevreye sızar ve dokulara mavi veya mavi-siyah, mor bir renk verir.

Deformite

Bir dokuya kuvvet uygulandığında, çarpma enerjisini alabilmek için doku deforme olur. Bütün dokular hasara uğramadan bir miktar deforme olabilir. Fakat güç fazla olduğunda dokuda hasar ve deformasyon meydana gelir. Deformite ekstremite kırıklarında ve yırtılmış parçalanmış deride görülebilir.

Fonksiyon kaybı

Yaralı genellikle bir yerindeki fonksiyon kaybından yakınır, paramedik de bunu görür. Örneğin toraks travması sonrası nefes almanın bozulduğunu dikkatli bir gözlemci görür. Bu gözlemler özellikle, bir nedenle ağrı ve fonksiyon kaybını belirtemeyen yaralılarda önemlidir.